精神科病历书写范文

精神科病历书写范文

张某，男，40岁，于2019年12月8日至上海市精神科住院，

住院号12345678。

一、主诉：张某因抑郁、焦虑症状显著加重申请治疗，主诉：多

年来一直存在孤独感、对现实失去兴趣，最近几个月情绪激动明显增

多，入睡困难，多梦，出现抑郁

二、病史：张某患有抑郁症多年，2003年因萎靡不振去市精神

卫生中心就诊，检查表明抑郁症，接受了药物治疗，治疗效果不佳，

在2012年转入上海市精神科，接受多学科治疗，治疗效果有所改善，

但近期又再次出现抑郁明显加重的症状，未坚持服药，情绪激动，多

梦，入睡困难。

三、家族史：张某家族无可知精神疾病史。

四、体格检查：张某体格检查未见异常，血压115/78mmHg；脑

电图：脑部结构未见异常，峰值波波形正常，频率正常，夜间睡眠无

明显异常。

五、诊断：张某抑郁症（F32.9）

六、治疗方案：

1．药物治疗：给予抗抑郁药物治疗，药物选择：拉米太尼

（Lamitint）1片每日1次，每次25毫克，三个月为一个疗程；

2．心理治疗：通过帮助张某改变其负面思想，改善其心理状态，

缓解抑郁情绪；

3．生活方式改善：加强营养，保持良好的作息习惯，适当参加

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体育锻炼，多参加社交活动；

4．危险性控制：注意病情变化，及时识别学疗失败、自杀危险

性；

5．社会支持：及时向家属沟通，并实施家庭教育，建立家庭精

神支持体系。

七、护理计划：

1．建立安全有序的护理环境；

2．注意病人情绪变化，及时给予支持；

3．及时评估病情，及时更改治疗策略；

4．家属参与护理，为病人提供精神支持；

5．引导病人参加社区活动；

6．让病人参与活动，有趣味地休息。

八、出院诊断与建议：张某抑郁症效果良好，出院后应按时服药，

按医嘱规律生活，如有不良反应，及时咨询医生，定期体检复查，避

免酗酒，同时要改善心理状况，如得到心理支持可有效减轻抑郁症状；

应及时参加社会活动，投入社会，避免孤独，尽量保持比较良好的社

交活动，以达到稳定情绪的目的。

通过护理、治疗和药物治疗，张某的病情得到较好改善，望出院

后坚持治疗，积极应对社会面对的困难，保持良好的心理状态，获得

良好的心理健康，并在家庭环境中获得支持，实现精神健康。