分娩期妇女的护理

分娩期妇女的护理

正常分娩

分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产开始直至从母体全部娩出的过程，

称为分娩。

早产：妊娠满28周至不满37周间分娩。

足月产：满37周至不满42周间分娩。

过期产：妊娠满42周及以后分娩。

影响分娩的因素

产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为产力。包括子宫收缩力、腹肌及膈肌

收缩力和肛提肌收缩力。

产道：骨产道与软产道。

胎儿

精神心理因素

（一）产力

（1）子宫收缩力：是临产后的主要动力。

特点：1）节律性：临产开始时，宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。随产程进展，

宫缩间歇期渐短，持续时间渐长。宫口开全（10cm）后，宫缩间歇期仅1～2分钟，持续时

间60秒，宫缩强度随产程进展也逐渐增加。

临产后正常宫缩节律性示意图

2）对称性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，

左右对称，再以每秒2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调遍及整个子宫。

3）极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱。宫底部收缩力的强度几乎是子宫

下段的2倍。

子宫收缩力的对称性

4）缩复作用：每当子宫收缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，

但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，能使宫腔内容积逐渐缩小，

迫使胎先露下降及宫颈管逐渐展平、扩张。

（2）腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）：是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹壁肌及

膈肌收缩使腹内压增高，促使胎儿娩出。腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效，能迫

使胎儿娩出。

（3）肛提肌收缩力：有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓

下时，能协助胎头仰伸及娩出；当胎盘降至阴道时，能协助胎盘娩出。

（二）产道

（1）骨产道：三个平面五条径线。

骨盆轴与骨盆倾斜度

①骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，

下段向下向前。

②骨盆倾斜度：指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60°。骨盆倾

斜度过大，影响胎头衔接和娩出。

（2）软产道

1）子宫下段的形成：子宫峡部非孕时长约1cm，临产后长达7～10cm，成为软产道的

一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌层越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越

薄，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。

2）宫颈的变化

①宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先消失，宫颈口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫

口扩张同时进行。

②宫颈口扩张：临产前，宫颈外口仅容一指尖；临产后当宫口开全（10cm）时，妊娠

足月胎头方能通过。

3）骨盆底、阴道及会阴的变化：会阴体变薄，分娩时注意保护会阴。

（三）胎儿

胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。

（1）胎儿大小

1）胎头颅骨：胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间的缝隙称

为颅缝，两顶骨间为矢状缝，顶骨与额骨间为冠状缝，枕骨与顶骨间为人字缝，颞骨与顶骨

间为颞缝，两额骨间为额缝。两颅缝交界处空隙较大称为囟门。胎头前部菱形的称为前囟，

前囟也称为大囟门。后部三角形的称为后囟，后囟也称为小囟门。颅缝与囟门均有软组织覆

盖，使骨板有一定活动余地，使胎头具有一定的可塑性。在分娩过程中，通过颅缝轻度的重

叠，使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头的娩出。

2）胎头径线

双顶径：为两顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径，临床以B型超声测此值判断胎儿大

小。足月平均约9.3cm。

枕额径：又称前后径。为鼻根至枕骨隆突的距离，平均值约11.3cm，胎儿以此径线衔

接。

枕下前囟径：又称小斜径。为前囟中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约9.5cm。胎头

俯屈后以此径通过产道。

枕颏径：又称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部的距离，平均值约13.3cm。

（2）胎位：头先露时胎头先通过产道，矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。头先露

时，由于分娩过程中颅骨重叠，使胎头变形、周径变小，有利于胎头娩出。臀先露时，胎臀

先娩出，阴道扩张不充分，胎头娩出时头颅无变形机会，使胎头娩出困难。横位时，妊娠足

月胎儿不能通过产道。

（3）胎儿畸形：胎儿畸形（如脑积水、连体儿等），通过产道常发生困难。

（4）精神心理因素

在分娩过程中精神心理状态可以明显影响产力。产妇对分娩的安全性有顾虑，并对医护

人员有很大的依赖性。因此，产妇除在产前门诊接受健康宣教外，更应在分娩过程中，获得

护理人员的耐心细致的陪伴和安慰。

正常分娩妇女的护理

—、枕先露的分娩机制

1.衔接

2.下降

3.俯屈

4.内旋转

5.仰伸

6.复位及外旋转

7.胎儿娩出

衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔

接。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产

妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称。

下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分

娩全过程，与其他动作相伴随。

俯屈：胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，胎头衔接时的

枕横径变为为枕下前囟径称为俯屈。

内旋转：胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称

为内旋转。

仰伸：胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎

头向前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸。

复位：胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系称为复位。

外旋转

胎儿娩出

二、先兆临产

分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。

1.不规律的子宫收缩：分娩前1～2周，子宫出现不规律的收缩，常在夜里出现，收缩

持续＜30秒，间隔10～20分钟，收缩强度不进行性加强，间隔时间不一，孕妇自觉轻微腰

酸、下腹轻微酸胀。

2.胎儿下降感：临产前胎先露下降进入骨盆入口使子宫底下降，初产妇感到上腹部较前

轻松，食欲好，食量增加，呼吸轻快，尿频。

3.见红：为可靠的分娩先兆。正式临产前1～2日，阴道内流出少量血性黏液或血性白

带，称为见红。因为子宫下段扩张，宫颈管消失，宫颈内口附近的黏膜与该处的宫壁分离，

毛细血管破裂出血与宫颈管内的黏液相混排出。

三、临产诊断

临产的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随

进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

四、产程分期

分娩全过程，从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。

1.第一产程（宫颈扩张期）：从开始出现规律宫缩至宫口开全（10cm）。初产妇需11～

12小时；经产妇需6～8小时。

2.第二产程（胎儿娩出期）：从宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时，经产妇约

需几分钟至1小时。

3.第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出。约需5～15分钟，一般不超过30

分钟。

五、产程护理

（一）第一产程妇女的观察和护理

1.临床表现

（1）规律宫缩：产程开始时，宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。宫口开全（10cm）

后，宫缩间歇期仅1分钟或稍长，持续时间60秒或以上。

（2）宫颈扩张：阴道检查或肛门检查可以确定宫口扩张程度。

宫颈扩张曲线

潜伏期：从临产至宫颈扩张3cm。约8小时，超过16小时称为潜伏期延长。

活跃期：宫口开大3cm至宫口开全，约4小时，超过8小时称活跃期延长。

（3）胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要项目。

（4）胎膜破裂（简称破膜）

破膜：当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，促进产程进展。破膜多发生

于宫口近开全时。

2.辅助检查

（1）胎儿监护仪：有外监护与内监护两种类型。

描记胎心曲线，多用于外监护，将测量胎心的探头放置于胎心音最响亮的部位，用带子

固定于腹壁上，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。

（2）胎儿头皮血检查

pH7.25～7.35 正常

pH小于7.25 酸中毒前期（隔10分钟复查）

pH小于7.20 酸中毒

PH持续下降或低于7.20 终止妊娠

3.护理措施

（1）一般护理：待产妇于临产后入院，当发生特殊情况如胎膜早破、阴道流血量多等，

应紧急入院。

1）应提供安静无刺激性的环境。

2）给予待产妇心理上的支持。

3）做好健康教育。

4）监测生命体征：入院后应测体温、脉搏、血压，如体温＞37.5℃，脉搏＞100次/分，

应通知医生进行治疗。血压应每4～6小时测一次，若血压≥140/90mmHg，应警惕待产妇

发生抽搐的可能。

5）观察并发症的征象：如有头晕、眼花、头痛、呕吐、上腹部痛，子宫收缩异常，待

产妇烦躁不安、呼吸困难等应引起高度重视。注意阴道流血量，若阴道流血为鲜红色、量多

大于月经量，应及时与医生联系以除外前置胎盘或胎盘早剥等情况发生。

6）备皮：一般初产妇常规行外阴备皮。

7）灌肠：初产妇宫口开大3cm以下且无特殊情况，可给予0.2%肥皂水灌肠。其目的是

通过反射作用刺激子宫收缩，同时清洁直肠，避免分娩时粪便溢出污染消毒区域。

禁忌症：胎膜破裂、阴道异常流血、心肌病、胎儿窘迫、胎头高浮或胎头下降很低。

8）活动：宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动，可有助于加速产程进展。但如有

并发症的待产妇，如阴道流血多、头晕、眼花等自觉症状，应卧床取左侧卧位。

9）注意破膜时间：破膜后应立即卧床，听胎心音，行肛诊，注意观察有无脐带脱垂征

象，记录破膜时间，羊水量及性状，破膜时间＞12小时尚未分娩者，应用抗生素，预防感

染。如系头位，羊水混有胎粪呈黄绿色，表示胎儿宫内缺氧，应积极处理。

10）饮食：鼓励待产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意补充水分，以保证

精力和体力充沛。

11）预防尿潴留：临产后护理人员应每2～4小时提醒待产妇排尿一次，以防止膀胱过

度膨胀影响胎先露下降及子宫收缩，延长产程。

12）做好基础护理。

（2）产程护理

1）产程图：产程图以临产时间（h）为横坐标，以宫颈扩张度（cm）为纵坐标在左侧，

胎头下降程度在右侧，画出宫颈扩张和胎头下降的曲线。

2）勤听胎心音：可用胎心听诊器或胎儿监护仪。正常胎心率为120～160次/分。

临产后，应每隔1小时在宫缩间歇时听取胎心音一次，每次听一分钟并记录。宫缩紧时

应每30分钟听取一次。

注意：胎心＞160次/分、＜120次/分、晚期减速→胎儿窘迫→吸氧、左侧卧位→通知

医生。

3）观察子宫收缩：助产人员将一手手掌放于待产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，

间歇期松弛变软。

4）肛门检查：应在宫缩时进行。肛门检查主要了解子宫颈软硬程度、厚薄、宫口扩张

程度。若有异常阴道流血或怀疑有前置胎盘者，应禁止肛查，以免诱发出血。

5）阴道检查：应在严密消毒外阴后进行，检查者戴无菌手套。阴道检查能直接摸清胎

头，触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度。

初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好，可护送产房准备接生。

（二）第二产程妇女的观察和护理

1.临床表现第二产程宫缩持续时间长，间歇时间短，产力最强。宫口开全后，若仍未破

膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。破膜后，宫缩可暂时停止，待产妇略感舒适。随后宫

缩重现且较前增强，每次持续1分钟或以上，间歇期仅1～2分钟，待产妇有排便感。随着

产程进展，会阴逐渐膨隆和变薄，肛门括约肌松弛。

胎头拨露：胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内。

胎头着冠：在宫缩间歇时，胎头也不再回缩，此时胎头双顶径已越过骨盆出口。此后会

阴极度扩张，产程继续进展，娩出胎头，接着胎头复位、外旋转、前肩、后肩、躯体相继娩

出，并伴随后羊水涌出。

第二产程时待产妇的阴道血性分泌物增加，宫缩加强。此时胎头降至骨盆出口压迫骨盆

底组织，待产妇在宫缩时不由自主地向下屏气用力，主动增加腹压，体力消耗很大，常表现

为大汗淋漓，四肢随意活动，腰骶酸痛，小腿肌肉痉挛。

2.辅助检查

用胎儿监护仪监测胎心率，以及胎心率与宫缩的变化关系。若条件允许，可持续监护，

以便及时发现异常，及时处理。

3.护理措施

（1）产房准备：一般要求产房的设施大致和手术室相似，并备有母婴的抢救设备和药

品。

（2）指导待产妇正确使用腹压：严密观察待产妇的一般情况，测血压，听胎心音。指

导待产妇在宫缩时屏气用力，增加腹压，将胎儿娩出，是第二产程的首要护理目标。待产妇

一般采取半坐卧位，双腿屈曲，双脚置于脚蹬上，待产妇双手握住产床边把手。在宫缩间歇

时，待产妇应尽量放松，安静休息。

（3）胎儿监护：应每5～6分钟听胎心音一次，有条件时可使用胎心监护仪。

（4）消毒外阴：先用温水洗去外阴部的血迹、黏液，然后用无菌钳夹取消毒纱布球或

海绵块放入无菌圆碗内，用10%消毒肥皂水或碘伏，进行两遍外阴消毒。

（5）接生准备：备好新生儿睡床，开启热辐射开放暖箱，打开产包，备好无菌生理盐

水，新生儿吸痰器，如为初产妇应准备会阴侧切包及局麻药品。

（6）胎头娩出：当会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出

过速等，均容易造成会阴撕裂，因此接生者要掌握好胎头娩出的时机。保护会阴的同时协助

胎头俯屈，使胎头以最小径线，最好在宫缩间歇时，嘱产妇稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，

可预防会阴撕裂。

会阴过紧或胎头过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分

娩者，应行会阴切开术。

会阴切开术

胎头娩出后→清理呼吸道（接生者应用手自鼻向下颌将羊水、黏液等挤出，协助胎头复

位和外旋转）

胎肩娩出→防止损伤臂丛神经（左手将胎颈部向下轻压，使前肩娩出，然后再拖胎颈向

上，娩出后肩，用力要适当，不能过于牵拉，防止损伤臂丛神经）

双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，双手协助胎体及下肢相继娩出。胎儿娩出后，

及时用新生儿吸痰器吸出口腔、鼻腔内的羊水及黏液，以防发生吸入性肺炎。

产妇臀下放一接血器→以测量出血量

胎肩娩出

（7）脐带处理：无菌纱布擦净脐根周围后，在距脐根0.5～1.0cm处用脐带夹结扎脐带，

或用粗丝线分别在距脐根0.5cm、1.0cm处结扎两遍，注意用力适当，必须扎紧，以防脐带

出血。于线上0.5cm处剪断脐带，挤净断面上的脐血，用20%高锰酸钾或2.5%碘酊及75%

乙醇消毒脐带断面，注意高锰酸钾不可触及新生儿皮肤，以免皮肤烧伤。以脐纱包好，挤带

卷固定。

处理脐带

（三）第三产程妇女的观察及护理

1.临床表现

（1）胎盘剥离：胎儿娩出后，产妇顿感轻松，子宫底降至平脐，宫缩暂停几分钟后又

重出现。因胎儿娩出后子宫腔容积突然明显缩小，胎盘与子宫壁发生错位而剥离排出。

胎盘剥离征象

①宫体变硬呈球形、宫底升高达脐上；

②阴道口外露的一段脐带自行延长；

③阴道突然流出大量血液；

④轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

胎盘剥离及排出方式

1）胎儿面娩出式：也称希氏法机转。胎盘从中央开始向周围剥离，并由接触胎儿面或

光滑面先出现在阴道口。胎盘娩出后有少许出血，此方式多见。

2）母体面娩出式：也称邓氏法机转。胎盘从边缘开始剥离再向中央剥离，出血较多，

此方式较少见。常会伴随胎盘碎片存留。

（2）胎儿娩出后，子宫底降至平脐，宫缩暂停，几分钟后又重新出现。

2.辅助检查

根据病情需要，选择血常规、出凝血时间、血气分析及心电图等检查，以协助判断母婴

的状况。

3.护理措施

（1）协助胎盘娩出：当确定胎盘完整剥离时，应在宫缩时用左手握住子宫底轻压子宫，

嘱产妇稍向下用力，同时右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。助产士切忌在胎盘尚未完全剥

离之前，用手按揉、下压子宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚

至造成子宫内翻。胎盘娩出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血。

如胎儿娩出后15～30分钟，排除膀胱充盈及给宫缩剂后胎盘仍不排出，可经脐静脉注

入40℃生理盐水200～500ml，利用膨胀绒毛和温热的刺激，促使胎盘剥离。如经上述处理

仍无效者，应在严格执行无菌技术操作下行手取胎盘术。

（2）检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，注意有无胎盘小叶

缺损，血管有无断裂，及时发现副胎盘。若发现有残留胎盘和胎膜时，应产后刮宫。

（3）检查软产道：胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫

颈有无裂开。如有裂伤，应立即缝合。缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口，预防伤口感染。

（4）预防产后出血：胎儿娩出后，遵医嘱注射缩宫素。

（5）新生儿即时护理

阿普加评分（Apgar）：以出生后1分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五

项体征为依据，每项0～2分，满分10分。

8～10分为正常新生儿；

4～7分为轻度窒息，需积极处理；

0～3分为重度窒息，需紧急抢救；如气管插管、脐静脉给药或气管内给药等。在抢救

过程中，应在不同时间继续评分。一般于生后1分钟、5分钟，各进行一次评分。

1）新生儿保暖：新生儿出生后，应立即给予保暖，以预防体热散失过速。

2）早开奶：在出生30分钟至1小时内，若新生儿无异常情况，应裸体与母亲进行皮肤

接触，将新生儿放置于母亲的胸部进行早开奶30分钟。通过婴儿吸吮母亲的乳房，可刺激

垂体释放催乳素及缩宫素，促使早下奶并可预防产后出血，同时也建立了母婴情感的交流。

3）眼睛护理：出生后用眼药水滴双眼，以预防经过产道时新生儿眼睛受感染。

4）新生儿测量体重、身长，右手腕系上写有母亲姓名和病历号的手腕条，将婴儿右脚

底纹印在婴儿病历上。

（6）产后即时护理：分娩后继续在产房内观察2小时。因为此阶段产妇易发生并发症，

最常见是产后出血。每15～30分钟测量一次血压、脉搏，询问产妇有无头晕、乏力等。同

时注意以下情况：

1）阴道流血不多，但宫缩欠佳，子宫底上升表示子宫腔内有积血，应挤压子宫底排出

积血，同时按摩子宫，给予宫缩剂。

2）注意膀胱是否过胀，必要时导尿，以免影响子宫收缩。

3）产妇自觉肛门坠胀感，应警惕有会阴阴道血肿，应行肛门检查以便确诊。若血肿较

小时，可严密观察其发展趋势，若血肿较大或持续增大时，需切开止血，重新缝合。

4）阴道壁血肿：应行肛门检查以便确诊和处理。