关于治疗型糖尿病疗效的协议书

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关于治疗2型糖尿病及其疗效的协议书

甲方： （公司）

乙方： （患者）

乙方因患2型糖尿病自愿参加甲方 门诊

部第 期2型糖尿病治疗班，进行为期 天的治疗，为了明确治

疗事项和甲乙双方的权利和义务，确保治疗达到预期效果，证明甲方

治疗产品和医疗服务物有所值，让乙方放心，甲乙双方经协商签定如

下协议：

1、本期治疗时间、地点

1.1、时间：从 年 月 日至 年 月 日。

1.2、地点：

2、治疗费用

乙方一个疗程（即90天）付给甲方治疗费用共计人民币 元

（其中报名时付 元，进入治疗时付清，包括一个疗程的体检费、

各项医疗费、医学营养干预产品及营养餐、在院集中治疗期间住宿费、

户外运动观光及健康教育等费用）。

3、甲方的权利和义务

3．1、甲方的权利

3.1.1、在乙方进入治疗前对乙方病情进行全面筛查，以充分了解

乙方病情，确定是否为本项目可收治的范围；

3.1.2、收缴乙方交纳的治疗费用；

3.1.3、制定乙方进入治疗期后必须遵守的规章制度和总体医嘱；

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3.1.4、对乙方在进入治疗期后采取系统治疗干预手段；

3.1.5、对乙方不严格遵守治疗方案和医嘱行为有对乙方教育、指

导、直至立即终止乙方治疗的权力。

3．2、甲方的义务

3.2.1、负责对乙方进行2型糖尿病的健康教育；

3.2.2、在90天的在院集中治疗和居家治疗过程中对乙方进行3次

全面体检（即入院前、在院集中治疗结束时和90天整体治疗结束时）；

3.2.3、在院集中治疗期间安排好乙方的整体治疗方案、医学营养

干预和住宿安排等生活起居全面事宜；

3.2.4、乙方居家治疗期安排乙方医学营养方案、运动方案和心理

自我调节建议等，并通过网络电话等渠道对乙方进行血糖自我监测及

治疗指导；

3.2.5、对乙方的整体治疗效果及时记录、定期进行数据分析和报

告；

3.2.6、对治疗无效的按承诺退回给乙方相关款项；对可能出现的

医疗过错承担相应的法律责任。

4、乙方的权利和义务

4.1、乙方的权利：

4.1.1、有按规定享有的体检、接受健康教育、医疗咨询权；

4.1.2、有自身病情知情权；有按医疗方案规定享有的一切治疗权；

4.1.3、有因治疗无效向甲方索赔或退费权；

4.1.4、有法律负于的对可能出现的医疗差错事故的追究权；

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4.1.5、在院集中治疗期有对甲方医护等工作人员服务态度和服务

质量的建议权和监督权。

4.2乙方的义务：

4.2.1、认真接受身心健康筛查，如实诉说病情，不隐瞒病情，对

隐瞒病情造成的治疗不良后果负责；

4.2.2、严格遵守甲方医院的规章制度和医嘱，不遵医嘱，不服从

医疗安排的对治疗效果不达目标自行负责或自觉接受甲方终止医疗

决定；

4.2.3、按时向甲方交纳全部治疗费用 元；

4.2.4、坚持按医嘱接受本项目规定的医学营养干预方案、运动治

疗、情绪的调节、音乐治疗、健康教育和血糖、血压等自我监测报告。

5、本项目收治病人范围

5.1、糖尿病前期病人，无本项目认为的严重兼病；

5.2、轻、中型糖尿病人，无明显糖尿病并发症、无严重多发性

低血糖发病史、无胰岛素依赖状况和本项目认为的严重兼病。

5.3、对1型糖尿病和明显并发有心脑血管病、肾病、糖尿病足、

视网膜病、神经症，有多发性低血糖、酮症酸中毒、严重胰岛素依赖

史及其它严重兼病的2型糖尿病患者，应到综合性三甲医院专科进行

住院治疗，不是本项目收治的范围。

6、乙方在本项目中享用的医学营养产品和医疗、生活服务内容。

6.1、核心干预产品的类型、规格和主要功能

1号：量子天健组合膳食纤维粉（粉剂）：每包15克，快速扶持有益菌

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2号: 熟麦纤粉（粉剂）：主食产品，持续扶持有益菌

3号：量子天健益生菌粉（粉剂）：每包4克、含益生菌活菌数不小于

100亿/g, 加强肠道中益生菌的功能作用、协助肠道更快地建立新的

有益平衡。

6.2、90天内糖尿病相关项目全面体检3次，第1次为入院前；第2 次

为在院集中治疗期结束时第21天；第3次为居家治疗期90天结束时。

另外，入院时进行中医体质检测判定和心理健康测评。

6.3、糖尿病健康教育指导。一是专家专题授课若干次；二是在治疗

过程中渗透健康教育。

6.4、发放血压计一台，血糖仪一台，配耗材适量，用于乙方居家血

糖血压自我监测。

6.5、运动调理指导和实践，适当安排户外旅游。

6.6、心理健康咨询和治疗。

6.7、根据需要给予中医中药调理。

6.8、享受音乐治疗。

6.9、在院集中治疗期安排食宿。

6.10、居家治疗期专门医护人员网上治疗指导。

7、治疗效果评价及治疗无效相关承诺。

治疗效果评价主要评价在院集中治疗期21天的疗效。乙方入院

时需要接受血糖等相关指标的体检，21天集中治疗结束后需要再次

接受体检，结合治疗期间的数据进行统计分析，然后根据乙方入院时

疾病严重程度（见下表1）和治疗后的疗效是否达标情况（见下表2），

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进行疗效判定。

甲乙双方认定，乙方经甲方治疗后，血糖指标分别达到各自不同

的目标（根据乙方入院病情的轻重各异）；其它相关指标为参考指标。

如血压、血脂、总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固

醇、体重指数共六项指标中，有三项及其以上指标达标或得到改善即

视为有效，否则界定为治疗无效。

治疗无效者，甲方退回乙方全部医疗费或免费参加第2疗程继续

治疗，直至达到治疗目标为止。

7.1、 2型糖尿病前期及其糖尿病严重程度判断

表1、2型糖尿病前期及其糖尿病严重程度判断表

分型 备注

空腹血糖餐后2h血糖化血红蛋

mmol/L

糖尿病前期 ①6.2～7.0 ②7.8~11.1

轻度 ① ②③ ④胰岛素分泌正常；⑤C—肽释放

7.1~9.0 11.1~15.0 6.5~9.0

糖mmol/L 白mmol/L

③<6.5

④胰岛素分泌正常；⑤C—肽释放

正常。

正常；⑥无明显高血压、无高血

脂等兼病；⑦体重指数正常或

≤26；⑧无明显糖尿病并发症；⑨

无低血糖史；⑩无注射胰岛素史。

④胰岛素分泌在餐后1~2小时低中度 ① ②③

于正常值1/3；⑤C—肽释放正常

或轻度低下；⑥有高血压、高血

脂等兼病(高于正常)；⑦体重指数

≤28。⑧无明显糖尿病并发症；⑨

无低血糖史；⑩注射胰岛素在五

年以下，无胰岛素依赖。

④胰岛素分泌在餐后1~2小时低

于正常值2/3；⑤C—肽释放低下。较重 ①>11.0 ②>20.0 ③>11.0

⑥高血压(>150/100)、高血脂

(>3.0)等兼病较重；⑦体重指

数>28；⑧有低血糖史；⑨注射胰

岛素在五年以上；⑩无明显糖尿

病并发症。

9.1~11.0 15.1~20.0 9.1~11.0

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注：1、上表各项只要有一项超过，即判断为上一级程度；2、血糖值为重复测量2次以上值。

7.2、 2型糖尿病关键控制指标和控制目标（见表2）

表2、2型糖尿病关键控制指标和控制目标表

成年人2型糖尿病控制目标值

指标 备注

糖尿病前期 轻中度 较重度

4.4~6.1 ≤7.0 <8.0 60岁以上的病

血糖（mmol/L）

a

人血糖控制遵循个体

空腹

4.4~8.0 ≤10.0 <12.0

<6.5 <7.0 <8.0

<130/80 <140/90 <150/90

非空腹（餐后2 h）

糖化血红蛋白（%）

血压（mmHg）

化原则，可略宽于一

般成人。

60岁以上的病人

<140/90

总胆固醇（mmol/L）

高密度脂蛋白胆固

醇（mmol/L）男性

女性

甘油三酯（mmol/L）

低密度脂蛋白胆固

醇（mmol/L）未合并

冠心病

<1.8

合并冠心病

体重指数（BMI，男<25.0 男<27.0 男<28.0

Kg/m2） 女<24.0 女<26.0 女<27.0

<4.5 <5.6 <6.0

>1.0 >1.5 >2.0

>1.3 >17 >22

<1.7 <2.2 <2.5

<2.6 <3.0 <4.0

不是本项目收治范围

注：1mmHg=0.133kPa；毛细血管血糖

a

8、甲乙双方须自觉遵守本协议，如出现违约行为双方可协商解决，

协商解决无效，双方均有寻求法律解决的权力。本协议一式二份，甲

乙双方各持一份。

甲方： （盖章） 乙方： （签字）

年 月 日 年 月 日

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附1：2017年版《中国2型糖尿病治疗指南》目标值

指标 目标值

血糖（mmol/L）

a

空腹 4.4～7.0

非空腹（餐后2 h）

糖化血红蛋白（%）

血压（mmHg）

总胆固醇（mmol/L）

高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）

男性

女性

甘油三酯（mmol/L）

低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）

未合并动脉粥样硬化性心血管病

合并动脉粥样硬化性心血管病

体指数

<10.0

<7.0

<130/80

<4.5

>1.0

>1.3

<1.7

<2.6

<1.8

<24.0

附2、中国中西医结合学会糖尿病专业委员会《中西医结合糖尿病诊疗标准》

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